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图为市民在中国太平洋人寿保险股份有限公司秦皇岛中心支公司办理新生儿医保登记。
河北新闻网讯（记者王萌）智能审核系统、智能监控系统、智慧医保APP服务平台……为有效控制医疗保险基金的滥用、骗用，加强对医疗行为、医药使用的监管，满足医疗保险业务科学化、精准化的管理要求，秦皇岛市提出“全程监控、全面服务”智能审核新模式，预计到2018年底可上线运行。
秦皇岛城乡居民基本医疗保险工作一直走在河北省前列，去年1月份起开始实施制度改革，一年多来，产生了广泛的社会影响，构建起更加和谐的“医、患、保”关系。近日，记者来到秦皇岛就秦皇岛市城乡居民医保工作进行采访。
在全省率先实施城乡居民基本医疗保险市级统筹
“秦皇岛在全省率先实施了市级统筹的城乡居民医保政策。”3月15日，在秦皇岛市人社局会议室，该局党组成员、副局长王明贵介绍道，说起这个经过，他便打开了话匣子。
2015年底，考虑到秦皇岛市所辖县区数量和人口总量较少，城镇居民医疗保险和新农合两项保险均已实现市级统筹且基金运行较为平稳，秦皇岛市提出在全市域范围实施“城乡居民基本医疗保险一体化改革”试点的工作计划。2016年1月4日，秦皇岛市人社、财政、卫计部门组织人员到安徽巢湖、铜陵和江苏镇江进行学习考察，初步构建了一体化改革的基本框架。后经过深入研究城镇居民、新农合医保整合政策，充分借鉴外地经验，聘请专家教授进行测算、评估分析，召开听证会、风险评估等项工作，历经30余次修改，8月3日，以秦皇岛市政府办公厅名义印发了《秦皇岛市城乡居民基本医疗保险实施办法》，并于2017年1月1日正式实施。
“我们实现了全市政策一致、基金统收统支，消除了城乡‘二元化’结构差异，不再分城里人、乡下人，全部按照统一的政策参保缴费和享受待遇。而且待遇就高不就低，用药就宽不就窄，就医负担明显减轻。”王明贵说，以药品目录为例，城乡一体化医疗保险制度的设立，将原新农合药品种类由1988种增加到合并后的3000余种。将原新农合未涵盖的受意外伤害群体纳入到了居民大病保险保障范围。新的制度将原城镇居民7种门诊大病与新农合20种大额门诊合并为23种门诊慢性病，综合解决了新农合门诊大病病种少，城镇居民医保只保障门诊大病，普通慢性病得不到保障等问题。
王明贵说：“城乡统筹还带来了就医层次的提高，定点医疗机构就多不就少，参保居民，特别是农村居民用药范围显著扩大，求医问药选择更多，老百姓看病更加方便。”
据介绍，秦皇岛市城乡居民基本医疗保险自从2017年1月1日实施后，参保缴费达到209.13万人，基金收入12.55亿元，全市当年享受医保报销待遇92.14万人，基金总支出12.15亿元。
图为市民在中国太平洋人寿保险股份有限公司秦皇岛中心支公司办理城乡居民医疗保险。
全省首例！秦皇岛创新实行了委托商业保险机构的经办模式
王明贵介绍，秦皇岛在实施制度整合时发现，市、县两级城乡居民医保机构人员编制少，基本医疗保险工作人员严重不足，依靠在基层卫生机构借用人员从事经办业务，难以达到标准化、精细化管理的要求；各级财政支出压力逐年增加，仅依靠有限的财政投入难以满足医疗保险经办工作需求。
如何解决这些问题呢？王明贵说，国务院《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（国发〔2016〕3号）提出，鼓励有条件的地区创新经办服务模式，推进管办分开，引入竞争机制，在确保基金安全和有效监管的前提下，以政府购买服务的方式委托具有资质的商业保险机构等社会力量参与基本医保的经办服务，激发经办活力。
“这为我们提供了政策支持和解决问题的新思路。让专业的人做专业的事儿，我们把好监管这一关。”王明贵说，规模较大的商业保险公司体系、网络比较健全，具有完善的异地协查机制和相关的专业人员。“交由商业保险公司经办，可以有效减少经办成本，节省财政支出。对此，我们主动发挥市场机制作用，确立了委托商业保险公司经办城乡居民基本医疗保险服务的工作模式，这在河北省是第一例，也是目前唯一一例。”
经过严格的招投标程序，综合各方指标条件，秦皇岛市最终选择了中国太平洋人寿保险股份有限公司进行城乡居民医保经办服务。
“我们中标后，在公司的机构科学设置、人员配置等方面都进行了专门设计，经办全市200多万参保人员的医保服务。”中国太平洋人寿保险股份有限公司秦皇岛中心支公司副总经理许志伟说道，该公司成立“秦皇岛市城乡居民医疗保险服务中心”，下设五个科室及九个县(区)分中心，负责秦皇岛市城乡居民基本医疗保险和大病保险工作的实施。服务中心明确工作流程、组织架构及人员分工，利用公司遍及城乡的服务网络、专业化的服务队伍，将服务送到城乡居民家门口。
如何对商业保险机构进行监管，保障医保系统安全有效运转呢？对此，王明贵表示，秦皇岛市印发的《秦皇岛市城乡居民基本医疗保险实施办法》中，对保险机构的经办项目、办理内容以及职责权限进行了明确规定，明令禁止保险机构违反规定泄露参保居民个人信息、丢失或篡改提供虚假的基本医疗保险数据、财务报表以及其他保险监管机构禁止的行为。
打造智能新系统 加强信息化建设提高防控风险能力
王明贵介绍说，目前秦皇岛正在计划打造智能审核系统，预计到2018年底可上线运行，届时将实现对全体参保居民和各医疗定点机构的全面审核，而且能做到事前预防、事中控制、事后审核，通过智能移动稽核手段准确、快速发现问题，处理问题。
“为了更加方便群众，我们还将打造智慧医保APP服务平台。”王明贵说，智慧医保App将针对参保居民的实际需求，实现参保信息查询、报销进度查询、审批信息查询、医保政策推送、报销流转通知、在线咨询服务、增值服务等主要功能。
在保障医保基金的平稳运行方面，秦皇岛市还将进一步打造智能监控系统。王明贵表示，该智能监控体系由人脸识别系统、可疑行为数据分析模块和医保经办专业的人工稽核队伍构成。整个监控系统，根据不同的监控对象、监控范围，形成支持实时监控的基础数据指标体系，通过监控分析和在线预警规则，实现对定点医疗机构和参保人员的动态监管和实时监管。智能监控系统可及时发现冒名就诊、挂床出院等行为，并通过智能监控手段锁定，进行有效监管，从而降低基金风险。
